CI Therapy (CI терапия) методика реабилитации после инсульта

CI терапия это метод реабилитации, который может существенно сократить двигательный дефицит паретичной конечности многих пациентов с хронической цереброваскулярной патологией, о чем свидетельствуют данные рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. Проводилось наблюдение за пациентами на протяжении двух и более лет после лечения, в этот период отмечалось расширение повседневного использования ими паретичной конечности.

Для верхней конечности терапия заключалась в следующем: проводилось ограничение здоровой конечности в течение 90% времени бодрствования на протяжении 2 или 3 недель. Интенсивные, повторяющиеся тренировки проводились ежедневно в течение 6 часов, с перерывом на 1 час отдыха, ежедневно в течение двух или трех недельного периода. В исследование были включены пациенты со значительным двигательным дефицитом.

Суть методики заключалась в том, что здоровая рука фиксировалась с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не мог ее использовать. Тем самым создавались условия, при которых все внимание больного фокусировалось на паретичной руке.

Неврологические исследования показали, что CI терапия действительно может изменить и структуру мозга и функциональную его организацию.

В одной из своих работ Тауб в сотрудничестве с Wolfgang Miltner, Joachim Liepert и Cornelius Weiller из Йенского университета доказал, что после инсульта эта методика приводит к пластичной реорганизации мозга в виде увеличения функционально-зависимой зоны, более обширная область коры головного мозга участвует в иннервации движения пациентов, перенесших инсульт. Было обнаружено, что происходят изменения регионарного кровотока и метаболизма головного мозга.

В другой работе, с использованием Voxel-based morphometry (автоматизированный метод анализа нейровизуализации для оценки структурных изменений в головном мозге), было показано, что CI терапия способствует обильному увеличению серого вещества в сенсомоторной области, структурные изменения мозга больше локализуются в передних моторных отделах и гиппокампе с обеих сторон.

Исследования — на клеточном уровне указывают на значительные изменения в объеме ткани мозга у пациентов, получавших данный вид терапии. Применение CI Therapy также приводит к уменьшению общего объема потерь при увеличении синаптического роста и реорганизации нервной ткани. Кроме того, уровень улучшения после терапии остается независимым от локализации очага поражения.

Полученные результаты способствовали развитию других направлений в использовании CI терапии.

CI терапия применяется для восстановления функции нижней конечности у больных, перенесших инсульт. Было пролечено 38 больных с различной степенью выраженности пареза и умеренно выраженными координаторными нарушениями. Лечение состояло в выполнении повторяющихся простых задач (например, пешие прогулки, ходьба на беговой дорожке с и без частичной поддержки, «садиться- вставать», «ложиться-садиться», ходьба через препятствие, упражнения, направленные на поддержание равновесия). Упражнения выполнялись по 3 часа в день с перерывами на отдых, по мере необходимости, в течение трех недель и 0,5 часа вдень посвящалось психотерапевтическим методикам. Улучшения функции нижней конечности сохранялись в течение двух лет после лечения. Методика была представлена как форма физиотерапии, так как проводились интенсивные занятия и формирование навыков, усиливались и укреплялись адаптационные стереотипы. Ограничение имело более общий вид . В исследовании не применялись ограничивающие устройства на здоровую конечность, что, с нашей точки зрения, не вполне соответствует принципу CIтерапии.

CI терапия является эффективным методом д\я улучшения двигательных возможностей у пациентов с прогрессирующим гемипарезом при рассеянном склерозе. Высказаны предположения, что эта методика может тормозить прогрессирование функциональной недостаточности и дегенеративных процессов в ЦНС при рассеянном склерозе . В исследовании приняло участие 4 пациента, у которых не было обострения заболевания в течение трех месяцев, нарушение функции нижней конечности было проявлением основного заболевания. У пациентов была возможность пройти не менее 16 метров 5 раз в день без помощи другого человека. У трех пациентов средняя оценка по шкале EDSS составила 6,5-7,0 бал\ов, они нуждались в двухсторонней опоре при ходьбе на короткие расстояния без отдыха. У четвертой пациентки средняя оценка по шкале EDSS составила 4 балла, могла пройти не менее 500 метров без опоры, но требовалось применение стабилизирующего ортеза на правый голеностопный сустав. CIMT проводилась в течение 52,5 часов в течение 3 недель подряд (15 рабочих дней). Тестирование пациентов проводилось до начала терапии, после лечения, через 4 недели, 6 месяцев, 1-2-4 года после лечения. У всех пациентов значительно улучшилась функция нижней конечности. По результатам шкалы LE-MAL, улучшение функции сохранялось в течение 6 месяцев после лечения. Через год после лечения состояние функции оставалось на среднем уровне. Через 4 года у половины пациентов оценки по шкалам оставалась выше исходного уровня. При проведении CIMT не было никаких побочных явлений.

Имеются данные о применении CI Therapy для руки при травматических повреждениях головного мозга. Исследование было проведено с участием 22 пациентов, у которых давность черепно-мозговой травмы (ЧМТ) составила более 1 года, имеющих гемипарез с преимущественным нарушением функции верхней конечности. CIMT проводилась в течение двух недель. Оценка результатов проводилась по следующим шкалам: Wolf Motor Function Test, the Fugl-Meyer Motor Performance Assessment, the Motor Activity Log. У всех участников было зафиксировано улучшение функции верхней конечности, даже у пациентов с низкой приверженностью к лечению.

Использование CI терапии при верхнем парапарезе после ЧМТ привело к увеличению двигательной активности, но в меньшем объеме, чем при одностороннем поражении. Выдвинуто предположение, что в течение нескольких недель необходимо работать с одной верхней конечностью, а затем со второй.

Физиотерапия нашла свое применение в лечении дистонии руки у музыкантов. Было исследовано 10 профессиональных музыкантов (7 пианистов и 3 гитариста), четверо из них работали в оркестре и не прекращали своей профессиональной деятельности, а четверо — были солистами и вынуждены были прекратить свою деятельность из-за фокальной дистонии. Ранее все пациенты получали различные методы лечения без видимого результата.

Пациентам предлагалось выполнять повторяющиеся упражнения, направленные на улучшение координации пальца, в котором возникала дистония, остальные пальцы фиксировались, ежедневно 1,5-2,5 часа в течение 8 дней, затем по 1 часу в день с постепенным добавлением профессиональных нагрузок. Все больные показали значительное улучшение нарушенных функций, у половины испытуемых рука вернулась к нормальному или к почти нормальному функционированию. Музыканты, ранее прекратившие сольные выступления, после лечения возобновили их.

Pulvermu Пег с коллегами применил метод CI терапии в восстановлении речи у больных с афазией после инсульта. В исследования были включены больные, уже получавшие логопедическую коррекцию и достигшие кажущегося максимума в восстановлении речевой функции. Метод заключался в следующем: пациент участвовал в интенсивной практике нарушенной функции речи, например, говорении вслух, при ограничении использования альтернативных методов, например, жестикуляции.

Занятия проводились ежедневно по 3 часа в течение двух недель. Создавалась группа из трех пациентов и врача и занятие напоминало детскую карточную игру «Go Fish». Один из участников спрашивает других игроков, есть ли у них на руках карточка с определенным объектом в соответствии с его карточкой. Одинаковые карточки откладываются. Выигрывает тот, у кого не осталось на руках ни одной карточки. Постепенно для пациентов увеличивается сложность инструкции: количество слов в вопросе или ответе на него, количество вежливых фраз, точность описания карты (животное, домашнее животное, собака), усложняется само изображение на карте (собаки, две собаки, одна красная и одна синяя собака) и правильность грамматики. Используя эту технику, ее авторы получили хорошие результаты по развитию устной речи у пациентов с афазией.

Особый интерес растет в применении CIMT у детей, имеющих церебральный паралич, где одна рука пострадала больше. Серия исследований показала, что применение CI терапии у детей с 8 месяцев и до 12 лет эффективно и безопасно.

Доказано так же, что применение CI Therapy для восстановления функции верхней конечности у детей с гемиплегической формой детского церебрального паралича эффективно и эта эффективность не зависит от возраста. В исследование было включено 12 детей в возрасте от 4 до 13 лет. На протяжении 6 часов в течение 10 дней детям фиксировали здоровую руку во время игр и других занятий. Тестирование проводилось до начала исследования, через 1 неделю, 1 месяц и через 6 месяцев после лечения. Дети были разделены на «младшую группу» (возраст 4-8 лет, п = 12) и «старшую группу» (возраст 9-13 лет, п = 8). В обеих возрастных группах у детей повысилась двигательная активность парализованной руки, которая сохранялась через 6 месяцев после лечения.

Таким образом, СІ терапия — один из тех методов лечения, для которого есть эмпирические данные по клинической эффективности. Были проведены контролируемые рандомизированные исследования и была показана эффективность этого метода для верхней конечности. Кроме того, СІ терапия не предполагает применение лекарственных средств, отсутствуют побочные эффекты, и нет существенных рисков.

Обществом нейробиологов СІ терапия была названа одним из 10 лучших достижений нейронауки XX века и одним из 10 самых перспективных направлений в неврологии, проводимых в настоящее время.

Перспективным является системное использование метода в сосудистых центрах России, а также дальнейшее развитие методики СІ для восстановления функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза.